[별지 제1호서식]

자연환경보전사업 대행자 기술인력 및 타 면허 보유 현황

1. 타 면허 보유 현황

대행자 등록번호	제한강- 000호
회사명	회 사 명	대표자	대 표 자
주소	등록증 주소 작성	전화	02-123-4567
자연환경보전사업 대행자 이외의 타 면허보유현황	자연환경보전사업 대행자외에 보유 중인 면허·등록 현황을 모두 기재(현황 파악용입니다)

2. 기술인력 현황(대행자 등록 기술인력 작성)

성 명	생년월일	자격사항	자격번호	입사일자 (등록일자)	비고
				입사일자 (4대보험가입일)

※ 변경된 현황이 있는 경우 전‧후로 구분하여 작성

위의 내용이 사실임을 확인합니다.

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000사         대표      홍   길   동 (서명 또는 인)